В МБОУ « Староуткинская СОШ № 13»

от

(ФИО родителя (законного представителя)

Адрес места жительства:

телефон

место работы, должность

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка)

дата рождения ________________ ( ____ лет, учени___ ____ класса)

в санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия);

в загородный оздоровительный лагерь.

Категория ребенка:

ребёнок, родители которого работают в государственных и муниципальных учреждениях,

ребёнок из многодетной семьи

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок — жертва насилия;

ребенок с отклонениями в поведении;

ребенок — жертва вооруженных и межнацион. конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Паспорт родителя_________________________________________________________;

2) Свидетельство о рожд. (паспорт) ребёнка ________________________________________

3) Справка из медицинского учреждения (Форма 079-у, форма 070-у)____________________

4) Согласие на обработку персональных данных ____________________________________

5) СНИЛС родителя и ребенка ______________________________________________________

6) Документ о льготной категории (нужное подчеркнуть) справка о малообеспеченн., справка с места работы, удостоверение многодетной семьи, справка МСЭ, ПМПК, документ об опеке,

другое ___________________________________________________________________________

Дата _________________ Подпись _________/_____________

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя/законного представителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________________________________

паспорт серия ________ номер ____________ выдан _____________________________________________

________________________________________________________________ дата выдачи ______________,

являюсь родителем/законным представителем несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________(фамилия, имя отчество ребенка)

в соответствии со ст. ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю свое согласие на обработку персональных данных:

1. Моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес места жительства и регистрации; серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего органа, место работы, номер телефона, адрес электронной почты, реквизиты иных документов.

2. Персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные свидетельства о рождении/паспорта, адрес проживания и регистрации, образовательное учреждение, класс, реквизиты иных документов.

Настоящее согласие предоставляется в МБОУ «Староуткинская средняя общеобразовательная школа № 13» (по тексту — оператор) с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка.

Согласен на совершение сотрудниками оператора следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласен на обработку персональных данных как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Оператор вправе:

— предоставлять данные несовершеннолетнего третьим лицам для организации отдыха и оздоровления;

— включать обрабатываемые персональные данные несовершеннолетнего в списки (реестры, ведомости) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных, муниципальных и городских органов управления образования, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Данное Согласие действует со дня его подписания и до момента отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано мною в любой момент по письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

«__» ____________ 20__ г. ________________ /_____________________/